심의위원 기피 신청서

[별지 제2호 서식]

신청자

구 분: □ 신고인 □ 피신고인	성 명:
소 속:	연락처:

기피하고자 하는 위원 성명:

기피사유

※ 기피신청을 하시면 인권위원회 위원장은 이에 대한 가부를 결정합니다.

본인은 위와 같은 사유로 기피 신청을 합니다.

년     월     일

신청자:                (서명)