접수번호 :     -

[별지 제1호 서식]

인권침해 신고서
신청구분 (중복 체크 가능)	인권침해( ) 성희롱( ) 성폭력( ) 기타( )
신고인(피해자)	성명		성별	남( ) 여( )
	구분(신분)	학부생( ) 대학원생( ) 조교( ) 직원( ) 교원( ) 강사( ) 외부인( )
	소속(학과)
	연락처 :		이메일 : @
신고대리인	성명		성별	남 ( ) 여 ( )
	구분(신분)	학부생( ) 대학원생( ) 조교( ) 직원( ) 교원( ) 강사( ) 외부인( )
	소속(학과)
	연락처:		이메일: @
	피해자와의 관계	친구( ) 선ㆍ후배( ) 지도교수( ) 동료( ) 기타( )
	신고 접수에 대해 당사자의 동의를 구하셨습니까? 예( ) 아니오( )
피신고인	성명		성별	남( ) 여( )
	구분(신분)	학부생( ) 대학원생( ) 조교( ) 직원( ) 교원( ) 강사( ) 외부인( )
	소속(학과)
	연락처:		이메일: @
	신고인과의 관계	동기( ) 선배( ) 후배( ) 이성친구( ) 지도교수( ) 동료( ) 상사( ) 부하( ) 모르는 사람( ) 기타( )
신고내용 (상담내용)
피해유형 (해당란에 모두 표시)	인격권 침해( ) 학습권 침해( ) 연구권 침해( ) 신체적 침해( ) 근로권 침해( ) 재산권 침해( ) 교수권 침해( ) 차별 행위( ) 성희롱( ) 성폭력( ) 괴롭힘( ) 기타( )
피해발생 횟수 및 기간	발생횟수 : 일회성( ) 반복성( ) 최초 발생일 : 최근 발생일 :
피해발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동	( ) 아무런 행동도 취하지 않음 ( ) 말로 거부 의사를 나타내었음 ( ) 행동으로 거부 의사를 나타내었음 ( ) 제3자를 통해 문제를 제기함 ( ) 변호사의 도움을 구함 ( ) 경찰의 도움을 구함 ( ) 기타(구체적으로) :
피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화	( ) 중지 ( ) 감소 ( ) 변화 없음 ( ) 증가 ( ) 기타 :
희망 조치 사항	( ) 규정에 따른 처벌 ( ) 사과 및 중재 ( ) 교육을 통한 재발방지 ( ) 공간분리 ( ) 기타 :
기타 하고 싶은 말

「한세대학교 인권센터 규정」에 따라 위와 같이 인권침해 민원을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                   (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용동의서
신고인	이름			소 속
	연락처			E-mail
개인정보 수집동의	1. 본인은 위 신고서 업무처리와 관련하여 개인정보 보호법 제15조에 따라 다음과 같이본인의 개인정보를 수집·처리하는 것에 대하여 ① □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집·이용자 : 한세대학교 나. 개인정보의 수집·이용 목적: 인권침해신고서 처리에 따른 후속 조치 다. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 [필수항목] 성명, 성별, 신분, 소속, 연락처(핸드폰, E-Mail) 라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사건 종료시 즉시 폐기 2. 본인은 위 1호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 ② □ 받았으며, 본인의 동의가 없을 때에는 신고사안에 대한 원할한 처리가 어려울수 있다는 것에 대하여 ③ □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 서명일자 : 서 명 인 :
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위 신고자 본인은 인적사항 등 상기와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함을 확인합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
한세대학교 인권센터 귀하